Andrew Knox là nạn nhân của vụ bê bối dùng thuốc hóa trị thiếu liều cách đây 10 năm. (ABC News: Brant Cumming)

Cuộc sống của Andrew Knox đã thay đổi khi ông được chẩn đoán mắc bệnh bạch cầu tủy xương cấp tính (myeloid leukaemia).

Nhưng ông tin rằng tiên lượng của mình sẽ rất khác nếu ông không phải là một trong 10 bệnh nhân ung thư ở Nam Úc được dùng nửa liều thuốc hóa trị cách đây một thập niên.

Ông Knox cho biết, "Cuộc sống của tôi hoàn toàn gắn liền với các cuộc hẹn khám bệnh",

"Tôi đã trải qua 16 ca phẫu thuật và thủ thuật quan trọng kể từ vụ lộn xộn đó và tôi nghĩ sẽ còn nhiều hơn nữa.”

"Vợ tôi hiện đang ở Canada để thăm những đứa cháu nhỏ của chúng tôi mà tôi sẽ không bao giờ gặp ngoại trừ chỉ thấy chúng trên trang Facebook."

Ông Knox đã tái phát vào năm 2016 sau vụ việc dùng thuốc hóa trị không đủ liều. (Ảnh: được cung cấp – abc.net.au)

Người đàn ông 75 tuổi này nằm trong số những bệnh nhân ung thư được chỉ định một liều thuốc hóa trị Cytarabine mỗi ngày trong khi họ đáng lẽ phải được dùng hai liều, tại Bệnh viện Hoàng gia Adelaide (RAH) và Trung tâm Y tế Flinders (FMC) trong khoảng thời gian sáu tháng vào năm 2014 và 2015.

Ông Knox cho biết, "Trên thực tế, phương pháp điều trị mà chúng tôi nhận được còn tệ hơn cả phương pháp điều trị đúng đắn vì chỉ được điều trị một lần mỗi ngày, điều đó có nghĩa là các tế bào bạch cầu đã bị buộc phải chuyển sang trạng thái sinh sản",

"Kết quả là tất cả đều phải chịu cảnh tái phát.”

"Vì tôi không có bất kỳ đột biến nào, nên bằng chứng cho thấy tôi đáng lẽ phải được chữa khỏi."

Những bệnh nhân ung thư được dùng liều thấp hơn được điều trị tại Bệnh viện Royal Adelaide hoặc Trung tâm Y tế Flinders. (ABC News: Che Chorley)

Cái chết của bốn bệnh nhân tái phát – Christopher McRae, Anne Pinxteren, Bronte Higham và Carol Bairnsfather – đã châm ngòi cho cuộc điều tra những ca tử vong này.

Ngay trước khi cuộc điều tra bắt đầu vào năm 2017, ông Knox đã trải qua ca ghép tế bào gốc để sống sót sau khi căn bệnh ung thư của ông tái phát.

Cái chết của bốn bệnh nhân tái phát – Christopher McRae, Anne Pinxteren, Bronte Higham và Carol Bairnsfather – đã châm ngòi cho cuộc điều tra những ca tử vong này.

Ngay trước khi cuộc điều tra bắt đầu vào năm 2017, ông Knox đã trải qua ca ghép tế bào gốc để sống sót sau khi căn bệnh ung thư của ông tái phát.

Ông Andrew Knox đã kêu gọi chính quyền tiểu bang áp dụng tất cả các khuyến nghị của cuộc điều tra pháp y về sự cố này. (ABC News: Leah MacLennan)

Ông Schapel phát hiện ra rằng hệ thống này ban đầu không được sử dụng sau lỗi hóa trị tại RAH, và sau đó không ngăn chặn được các sự cố tiếp theo tại FMC, khiến ông Knox bị dùng liều thấp hơn.

Ông Knox cho biết, "Bệnh viện Royal Adelaide, khi phát hiện ra sự cố, về căn bản, đã coi hành động đó như không có gì quan trọng,"

"Họ đã gửi khoảng 40 bức thư điện tử nói rằng họ đang thay đổi phác đồ điều trị và theo bằng chứng trước mặt phó thanh tra tiểu bang, không ai đọc các phác đồ trị bệnh đó."

Ông Schapel khuyến nghị hệ thống Safety Learning System - SLS, đã được áp dụng từ năm 2011, nên được thay thế bằng một hệ thống mới báo cáo ngay các sự cố bất lợi trong lúc điều trị cho giám đốc điều hành của mọi bệnh viện và người đứng đầu Bộ Y Tế Nam Úc.

Vào thời điểm đó, ông cho biết vấn đề này đáng lẽ phải được một ủy ban hoàng gia điều tra.

Ông Knox đã kêu gọi chính quyền tiểu bang áp dụng các khuyến nghị của ông Schapel, nói rằng hệ thống hiện tại tập trung vào việc xem xét các sự cố thay vì phải có hành động giải quyết chúng.

Ông cho biết, "Mức độ nghiêm trọng của lỗi này còn trầm trọng hơn do thực tế là khi phát hiện ra lỗi, không có kế hoạch hành động nào cả",

"Điều đáng lẽ phải xảy ra là chúng ta phải được đánh giá ngay lập tức, và những người đã sẵn sàng hoặc có thể, phải được tiến hành cấy ghép tế bào đa năng (stem cell) ngay.”
"Khi có điều gì đó đang diễn ra, hệ thống đó không dừng lại chút nào - đó là hệ thống thông báo, không phải hệ thống giải quyết vấn đề."

Andrew Knox cùng vợ kỷ niệm 46 năm ngày cưới khi ông đang nằm trong nhà thương để cấy ghép tế bào gốc (stem cell). (Ảnh: Được cung cấp – abc.net.au)

Ông Knox cho biết ông lo ngại rằng những sai sót có thể lặp lại nếu hệ thống Safety Learning System – SLS - vẫn được áp dụng.

Ông nói, "Điều này không chỉ áp dụng cho hóa trị mà còn áp dụng cho mọi thứ trong hệ thống y tế",

"Thực tế là mọi người liên tục bị ảnh hưởng, tổn thương và thương tích sau khi các sự kiện được biết đến, hoặc báo cáo lần đầu, là hoàn toàn không thể chấp nhận được.”

"Sai sót sẽ xảy ra nhưng vẫn chưa có cơ chế nào để giải quyết và ngăn chặn chúng tiếp diễn, và không có gì để ứng xử việc chăm sóc bệnh nhân, việc này phải được thực hiện độc lập, ngay lập tức, không phải trong sáu tháng, vào lúc rốt cuộc có người lập báo cáo."

Các bác sĩ 'bị xa rồi' với việc báo cáo sự cố

Vào năm 2019, Bộ Y Tế Nam Úc đã ủy quyền cho một cuộc đánh giá độc lập và phát hiện ra rằng hệ thống báo cáo y tế Safety Learning System - SLS -  đã "đủ linh hoạt" để thực hiện các thay đổi được khuyến nghị trong các phát hiện của cuộc điều tra.

Nhưng cuộc đánh giá đó cũng phát hiện ra rằng "sự chắp vá trong cung cách báo cáo" đã ảnh hưởng đến việc liệu các sự cố có được khai báo hay không.

Cuộc đánh giá đó đã tìm thấy bằng chứng cho thấy các bác sĩ lâm sàng thường không nhận được trả lời sau khi nêu lên mối quan ngại, khiến họ trở nên bị xa rời và thất vọng với hệ thống.

Trong một tuyên bố, Bộ Y Tế Nam úc nói với ABC News rằng họ đang chuẩn bị một quy trình đấu thầu để xem xét việc thay thế hệ thống báo cáo y tế SLS như một phần của "quá trình đánh giá liên tục các hệ thống công nghệ thông tin [hệ thống I.T]".

Một phát ngôn viên cho biết, "Kể từ khi sự cố dùng thuốc thấp hơn liều được xác định, đã có quá trình đánh giá và cải tiến liên tục đối với hệ thống báo cáo y tế SLS, bao gồm cả thiết kế và khả năng sử dụng, để bảo đảm hệ thống phù hợp với mục đích",

"Có các chính sách và hướng dẫn rõ ràng hỗ trợ sự an toàn của bệnh nhân và quản lý các sự cố mà tất cả các bác sĩ lâm sàng đều phải tuân thủ".

Andrew Knox (trái) và Bronte Higham đã đưa ra bằng chứng cho một ủy ban nghị viện trước cuộc điều tra. (ABC News: Tom Fedorowytsch)

Bộ Y Tế Nam úc cho biết tất cả các khuyến nghị còn lại đã được giải quyết, bao gồm cả việc triển khai hệ thống kê toa thuốc dựa trên hệ thống công nghệ thông tin (I.T) mới trên toàn tiểu bang, dự kiến ​​sẽ hoàn thành vào đầu năm sau.

Phát ngôn cho biết , "Hệ thống kê toa thuốc bao gồm các phác đồ hóa trị liệu đã được Bộ Y Tế Nam Úc phê duyệt và thay thế các bước làm việc và hồ sơ trên giấy, cung cấp một cái nhìn tổng thể về những bệnh nhân đang trải qua liệu pháp điều trị ung thư có mục tiêu trên bệnh nhân".

Nghiệp đoàn nói các bác sĩ không tin tưởng vào hệ thống báo cáo SLS.

Bernadette Mulholland, Giám đốc của hiệp hội các bác sĩ lâm sàng làm công ăn lương ở Tiểu bang Nam Úc - SA Salaryed Medical Officers Association - cho biết các bác sĩ lâm sàng "thiếu tin tưởng" vào hệ thống báo cáo y tế SLS.

Bà Mulholland cho biết, "Phản hồi mà chúng tôi nhận được từ các thành viên của nghiệp đoàn là họ không nhận được các phương cách giải quyết mà họ đang tìm kiếm, và hệ thống này trở nên không có giá trị".

Bernadette Mulholland cho biết các thànhviên của nghiệp đoàn không tin tưởng vào hệ thống báo cáo y tế SLS. (ABC News)

"Một mặt, các bác sĩ lâm sàng muốn đưa các báo cáo vào hệ thống SLS, nhưng mặt khác, không bao giờ có giải pháp nào cho các báo cáo đó, vì vậy họ bắt đầu đặt câu hỏi mục đích của  hệ thống SLS là gì?”

"Các bác sĩ, các chuyên gia lâm sàng, cần phải có sự tin tưởng vào hệ thống này, rằng, các vấn đề về an toàn được đưa lên cấp cao nhất và được giải quyết ở cấp cao nhất, để sự cố không lặp lại."

Bà Mulholland cho biết nên có một cuộc đánh giá độc lập khác về hệ thống báo cáo y tế SLS.

Andrew Knox cho biết ông sẽ tiếp tục ủng hộ việc cải thiện hệ thống y tế. (ABC News: Brant Cumming)

Trong khi đó, ông Knox cho biết ông sẽ tiếp tục ủng hộ việc cải thiện hệ thống y tế.

Ông nói, "Thật là đau lòng",

"Tôi chỉ không hiểu làm sao bạn có thể đi làm mỗi ngày mà không sửa một thứ đơn giản như thế này.”

"Điều duy nhất khiến tôi tiếp tục là hy vọng rằng, những gì tôi đã trải qua có thể khiến mọi thứ trở nên tốt đẹp hơn đối với những người khác."